ЭКО самый эффективный метод лечения бесплодия и достижения беременности. О том, что нужно знать о показаниях и самой процедуре редакции Вести.Медицина рассказала Елена Младова, врач акушер-гинеколог, репродуктолог, главный врач института репродуктивной медицины Remedi.
В каких случаях назначают ЭКО?
Для того, чтобы паре принять решение об использовании вспомогательных репродуктивных технологий, врач в основном ориентируется на возраст пациентки. Если пациентка моложе 35 лет, то при выявлении определенных факторов бесплодия, ей могут быть предложены другие методы лечения: стимуляция овуляции, искусственная инсеминация, проведение лапароскопии и гистероскопии.
Например, если у тридцатилетней пациентки непроходимость маточных труб, то ей в первую очередь порекомендуют лапароскопию. Однако, если после лапароскопии в течение года беременность не наступит, то ей необходимо будет делать ЭКО.
В том случае, если пациентка до 35 лет страдает ановуляторным бесплодием (у нее не происходит овуляция), в качестве первой терапии ей будет рекомендована стимуляция овуляции. Если же после стимуляции овуляции беременность не наступит, врач назначит ей ЭКО.
Мужчинам, у которых выявляются выявлены незначительные отклонения со стороны спермограммы, может быть рекомендовано консервативное лечение у андролога в течение 6 месяцев. Паре рекомендуют ЭКО, если лечение не даст результата В том случае, если партнерша в такой паре старше 35 лет, то, по сути, единственный метод лечения бесплодия — это ЭКО. Получается, что ЭКО – метод достижения беременности в самых сложных случаях.
Сколько времени обычно проходит между обнаружением проблем с зачатием до принятия решения об ЭКО и рождения ребенка?
О проблемах с зачатием говорят в том случае, если беременность не наступает в течение одного года регулярной половой жизни без контрацепции. Это повод обратиться к врачу-репродуктологу и провести обследование для установления возможных причин отсутствия беременности.
Полное обследование пары занимает около двух месяцев. У женщины исследуют проходимость маточных труб, оценивают наличие овуляции, исследуют полость матки на отсутствие патологий и проверяют спермограмму партнера. Это основные моменты, которые нужно оценить.
Если принимается решение об ЭКО, то, как правило, сам лечебный процесс занимает один месяц, и если он оказывается успешным, то через 8-9 месяцев происходит рождение ребенка.
Иногда процесс ЭКО проходит в сегментированных протоколах. Суть этого метода в двух событиях: получение у супружеской пары эмбрионов и выбор времени для переноса этих эмбрионов в полость матки. И иногда эти события могут быть разнесены во времени. Например, в январе женщину стимулируют, забирают у нее яйцеклетки, оплодотворяют сперматозоидами и получают эмбрионы, а переносят эмбрионы в феврале, марте или апреле, в зависимости от готовности организма женщины к переносу. Поэтому в среднем пациент в клинике репродукции наблюдается в течение 6 месяцев, пока не наступит беременность.
Действительно ли процедура ЭКО стала более доступной?
C 2012 года выполнение программы ЭКО доступно за счет территориальных фондов ОМС. Количество лечебных процедур, которые выполняются в рамках ОМС растет в геометрической прогрессии каждый год. Если в 2013 году процедур ЭКО за счет ОМС [1] на всю страну было около 10000, то в 2017 году, по словам Министра здравоохранения Вероники Скворцовой, выполнено до 70 тысяч процедур. Мы считаем, что в 2017 году 40% всех циклов выполнялось за счет ОМС.
Да, с этой точки зрения, процедура ЭКО стала более доступна. Но, к сожалению, финансирование по ОМС не учитывает множество нюансов, а потому эффективно провести программу ЭКО не всегда возможно.
Есть стандарты, которые ВОЗ указала как «нормы доступности лечения бесплодия в разных странах». Норма, которую рекомендует ВОЗ, это 2000 процедур на миллион населения в год. Именно этот показатель говорит о доступности ЭКО как метода лечения. В нашей стране до сих пор количество циклов ЭКО на миллион населения не достигло даже 1000, то есть имеется существенный дефицит лечебных процедур.
Например, в Дании проводится около 3000 лечебных циклов в расчете на миллион населения, в Испании – 2800 лечебных циклов на миллион населения. С одной стороны, помощь стала более доступной, но, с другой стороны, количество процедур, которое проводится в нашей стране все равно является недостаточным для решения проблемы.
По моему профессиональному мнению, это связано с двумя основными причинами. Во-первых, недостаточная информированность самих пациентов. Пациенты, к сожалению, считают, что ЭКО – это экстремальное лечение, откладывают его на более поздний возраст (41-42 года), когда само лечение становится менее эффективным в силу возраста женщины. Пациенты достаточно долго не принимают решение о начале лечения этим методом, потому что существуют некие страхи, которые на самом деле ничем не обоснованы.
Второй момент – это сложности в работе с врачами первичного звена. Обычно пациенты со сложностями с зачатием обращаются к акушеру-гинекологу в поликлинику, где врачи затягивают направление пациентов на ЭКО, тратя драгоценное время на обследование и консервативное лечение.
Можно ли говорить о том, что ЭКО становится более эффективным?
В этом году исполнилось 40 лет со дня рождения первого ребенка, зачатого с помощью ЭКО. Сам метод развивался задолго до получения первых результатов и, на самом деле, за эти 40 лет произошёл огромный прорыв с точки зрения качества самого экстракорпорального оплодотворения.
Что мы имеем на сегодняшний день? Во-первых, мы имеем совершенно гибкий, удобный для пациента и безопасный протокол по стимуляции роста фолликулов. Сейчас достаточно безопасно получать яйцеклетки и частота таких осложнений как, например, синдром гиперстимуляции яичников, близится к нулю, в то время как в 2000 году это число составляло 7-8%.
С 2008 года во всем мире, и в России тоже, была внедрена очень эффективная методика по замораживанию биологического [2] материала, которая называется витрификация. Замораживание биологического материала, вообще, существует давно. Если говорить о сперматозоидах, то их замораживают более 100 лет. А если говорить о человеческих эмбрионах, то первые человеческие беременности после переноса размороженных эмбрионов наступили в 1983 году. Но с 2008 года используется несколько другая технология, которая позволяет очень хорошо сохранять эмбрионы и, что важно, яйцеклетки. Выход эмбрионов из разморозки составляет 99,9%, а потому мы можем пациенту гарантировать, что эмбрион не будет поврежден в результате нашего вмешательства. Это же касается яйцеклеток.
Для женщин эффективность всегда зависит от возраста. Например, заморозка яйцеклетки позволила сейчас молодым женщинам, которые не планируют пока беременность, а делают карьеру, сохранять свои яйцеклетки для использования в будущем. Это хоть и звучит фантастически, но на практике это выглядит так: женщина делает карьеру, допустим, до 36 лет, потом решает завести ребенка, понимает к 37-38 годам, что она столкнулась со сложностями и в 40 лет приходит выполнять процедуру экстракорпорального оплодотворения. Но эффективность процедуры ЭКО в 40 лет составляет порядка 25% на цикл, в то время как эффективность той же процедуры в 35 лет будет 50% на цикл. Если у этой женщины есть яйцеклетки, которые она заморозила в 30 лет, то ей будет гораздо проще достичь беременности в старшем репродуктивном возрасте с использованием этих молодых яйцеклеток.
Это связано с качеством яйцеклеток, потому что у женщин во всем мире начиная с 37 лет снижается способность к самостоятельному зачатию и ухудшается качество яйцеклеток. Именно поэтому после 35 лет другие методы кроме ЭКО не рекомендуются для достижения беременности.
Можно также сохранять яйцеклетки у пациентов с онкологическими заболеваниям. Достаточно много молодых женщин страдают раком молочной железы, лейкозом. Есть определенные заболевания, которыми могут, к сожалению, заболеть и молодые женщины. Естественно, если заболевание обнаружено на ранней стадии, то лечение достаточно эффективно и через 5-6 лет после заболевания пациенты обращаются к вопросу реализации репродуктивной функции. И конечно, наличие замороженного биологического материала, который был взят до лечения, облегчает решение репродуктивной проблемы и во многих случаях позволяет этим женщинам познать радость материнства.
Как изменился подход к проведению ЭКО?
На заре процедуры ЭКО в 80-х годах репродуктологи переносили 2, 3 и 4 эмбриона в полость матки. Связано это было с желанием увеличить частоту наступления беременности в цикле ЭКО. За последние 15 лет произошли существенные сдвиги самой технологии культивирования, появились хорошие среды для культивирования эмбрионов, продвинулась лабораторная техника, появились инкубаторы, которые позволяют максимально бережно относится к эмбрионам. Благодаря этому у нас сейчас есть возможность культивировать эмбрионы до пятых суток развития. Это та стадия развития, когда эмбрион в норме должен имплантироваться в полость матки. Эти эмбриологические технологии привели к тому, что мы сейчас никогда не переносим больше двух эмбрионов, а в большинстве случаев стараемся перенести один эмбрион, имея при этом высокую частоту наступления беременности. Такая тактика переноса эмбрионов позволяет избежать многоплодной беременности.
А что значит для женщины многоплодная беременность? Многоплодная беременность – это почти всегда преждевременные роды и недоношенные дети, которые, как правило, имеют ряд заболеваний. С одной стороны, мы лечим, а с другой стороны, мы подвергаем риску женщину и ее нерождённых детей. Поэтому это улучшение эмбриологических технологий привело к возможности забеременеть пациентке при переносе одного эмбриона и тем самым существенно снизило риски многоплодных беременностей.
Еще есть технология, которая называется преимплантационное генетическое тестирование (преимплантационный генетический скрининг, преимплантационная генетическая диагностика). Это метод генетической диагностики эмбриона до его переноса в полость матки. Когда эмбрион еще находится непосредственно в чашке Петри, можно взять несколько клеток и провести генетическое исследование на наличие хромосомной патологии.
Возможно проведение генетической диагностики также парам с высоким риском рождения ребенка с моногенным генетическим заболеванием, например, спинальной амиотрофией. Для таких семей ЭКО является способом родить здорового ребенка.
Есть показатель частоты наступления беременности, а есть показатель, который называется Take Home Baby (пришел, сделал процедуру и родил ребенка). И вот этот показатель в среднем во всем мире составляет где-то 35%. Так что в среднем каждая третья попытка ЭКО заканчивается рождением живого, здорового ребенка. Если пациентке 30 лет, и у нее непроходимость маточных труб, то такая пациентка имеет шансы наступления беременности с первого раза 55%.
ЭКО позволяет стать родителями тем, кто в принципе не может иметь детей. Например, если у женщины, в результате оперативных вмешательств при опухолевидных образованиях были удалены яичники, то она может воспользоваться донорскими яйцеклетками, выносить ребенка и родить. Если у женщины была удалена матка, или врожденное отсутствие матки, то у женщины можно получить яйцеклетки, оплодотворить их и перенести в полость суррогатной матери. И уже таким образом можно родить генетически своего ребенка. Такие технологии позволяют обрести счастье материнства тем, у кого других способов забеременеть нет.
Используется ли ЭКО при мужском бесплодии?
Отдельная история в ЭКО – работа с мужским фактором бесплодия. До половины всех случаев ненаступления беременности связаны с проблемами мужской фертильности. Сначала в ЭКО проводится стимуляция, потом оплодотворение яйцеклеток сперматозоидами и перенос эмбрионов в полость матки.
Оплодотворение может быть проведено двумя методами. Первый – когда яйцеклетка перемешивается со сперматозоидами. Это называется классическим ЭКО. Второй же метод, когда сперматозоид вводится в яйцеклетку, называется интрацитоплазматическое введение сперматозоида в яйцеклетку или ИКСИ (от англ. IntraCytoplasmic Sperm Injection). Метод ИКСИ был предложен впервые в 1992 году, и он позволил мужчинам, у которых совсем мало сперматозоидов, тоже стать отцами.
Сколько сейчас в России рождается детей в результате ЭКО?
В России таких данных нет. Я могу сказать, что в европейских странах, доля детей, рожденных после ЭКО, в общей структуре составляет 7-8%. Это уже открытые данные. В Испании 4-5% детей, в скандинавских странах это 7-8%. В России такой статистики, к сожалению, нет. В России есть только статистика по количеству лечебных процедур, числу циклов ЭКО. Мы посчитали, что среднегодовые темпы роста числа циклов ЭКО в РФ в период с 2007 по 2011 это 22%, а с 2012 по 2017 -17%. Частота ЭКО будет продолжать расти и дальше. Главное, чтобы люди понимали, что не нужно бояться, нужно идти и делать. Потому что, чем раньше сделаешь, тем раньше и с большей вероятностью будет результат.
В России нужно работать над большей доступностью этого вида лечения, в том числе и над большей информированностью об этом методе.
Как вы относитесь к ЭКО от трех родителей – процедуре, которая уже разрешена в Великобритании?
ЭКО от трех родителей может в перспективе помочь двум категориям пациентов. Первая – очень узкая группа — пациентки с митохондриальными заболеванияминиями. Для таких пациентов замена цитоплазмы яйцеклетки повышает шансы рождения здорового ребенка. А вторая – пациентки старше 40 лет, имеющие в программах ЭКО низкое качество яйцеклеток и соответственно эмбрионов.
На мой взгляд, будущее технологии ЭКО за сохранением репродуктивного материала в молодом возврате. В будущем продолжительность жизни людей увеличится, и можно будет рожать и в 45, и 50, а может быть и позже, от своих яйцеклеток, но для этого их надо заморозить в 25 или 30 лет. ЭКО – метод безопасный, но при этом использующий высокие технологии и технологии эти будут развиваться в направлении рождения здорового ребенка.