К сожалению, универсальное лекарство от рака до сих пор не придумано (хотя ученые активно работают в этом направлении). К счастью, рак можно вылечить, если диагностировать его достаточно рано и/или правильно подобрать лечение.
Мы все слышали о химиотерапии как способе лечения онкологических заболеваний. Но иммунотерапия — направление, о котором пока известно не так много.
Именно поэтому мы решили задать самые важные вопросы об иммунотерапии доктору медицинских наук, профессору, заведующему онкологического отделения лекарственных методов лечения (химиотерапевтическое) № 17 научно-исследовательского института клинической онкологии имени ак. РАН и РАМН Н. Н. Трапезникова ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России Константину Константиновичу Лактионову.
Сегодня все знают о химиотерапии, но немногие — об иммунотерапии. Расскажите, пожалуйста, что это такое?
Иммунотерапия — современный метод, который появился в последнем десятилетии в лечении солидных злокачественных опухолей. Сегодня это способ, который позволяет реализовать потенциал собственного иммунитета человека и создает условия, для распознавания опухоли и ее уничтожения.
В чем преимущество иммунотерапии?
Исходно опухоль — это клетки организма, которые генотипически похожи на собственные клетки, но в результате давления серии мутаций, они претерпевают некоторые изменения, вследствие чего появляется чужеродность. Если эта мутация распознана, то иммунитет такую клетку находит и уничтожает.
Проблема в том, что на уровне непосредственного соприкосновения опухолевой клетки и клетки иммунитета (Т-лимфоцит) происходит взаимодействие на рецепторном уровне — рецепторы опухоли соединяются с рецепторами Т-лимфоцита.
Существует ряд рецепторов, соединение которых вызывает инактивацию лимфоцита, который был готов эту опухоль уничтожить. Современная иммунотерапия блокирует возможность стыковки на уровне этих рецепторов.
Если такая стыковка невозможна, то лимфоциты, распознавшие опухолевую клетку, обязательно ее уничтожат. Это проявляется в длительных ответах, где достигается нужный эффект от иммунотерапии. Часть пациентов потенциально имеет шансы на выздоровление несмотря на то, что, может быть, изначально это был диссеминированный процесс 4-й стадии.
Насколько распространена иммунотерапия в нашей стране? А в мире?
Иммунотерапия очень активно завоевывает свои позиции — сегодня мы повсеместно слышим об успехах этого подхода, и все международные конгрессы о лечении злокачественных опухолей на 70-80% посвящены ее возможностям.
Иммунотерапия находится над органной принадлежностью опухоли, поскольку включены универсальные механизмы иммунной системы.
По сути, не так важно, где опухоль возникла: в легком, в мочевом пузыре или это меланома. Собственный иммунитет работает против клеток организма, которые претерпели мутационные изменения. Поэтому со временем иммунотерапия окажется в рекомендациях по лечению всех злокачественных опухолей, независимо от первичной локализации.
Но основные успехи сегодня связаны с некоторыми локализациями, где опухоли достаточно серьезно нагружены мутациями. Так, например, происходит при раке легкого, в первую очередь индуцированного курением.
Процесс перерождения в опухолевые клетки у курильщиков идет очень долго: одна мутация переходит в другую, и они накапливаются. Таким образом, рак легкого нагружен молекулярно-генетическими нарушениями, что очень важно для запуска иммунного ответа –— распознавание чужеродности.
Именно в лечении рака легкого сегодня наблюдаются большие успехи, так же как и в терапии рака мочевого пузыря, меланомы, опухолей головы и шеи. Как раз все эти локализации сегодня наиболее широко представлены в рекомендациях по лечению злокачественных новообразований.
При других опухолях тоже идет набор научной информации для того, чтобы внедрить иммунотерапию в клиническую практику.
Существуют ли какие-то противопоказания для иммунотерапии? И, напротив, какие-то факторы, когда врач должен выбрать именно ее?
Противопоказания существуют, и абсолютно безвредных методов, к сожалению, нет. Побочные эффекты есть и у иммунотерапии, но, в первую очередь, надо говорить о частоте их возникновения.
Мы исторически пользуемся химиотерапией, где частота выраженных побочных эффектов достигает 50-60%. При иммунотерапии частота выраженных побочных эффектов, как правило, не превышает 10%. Это достаточно благоприятный профиль токсичности.
Однако спектр этих осложнений отличается от тех, с которыми мы привыкли сталкиваться при проведении химиотерапии. Это связано с тем, что иммунная система несколько растормаживается, и у нее нет сдерживающих компонентов для того, чтобы вовремя остановиться.
В 10% случаев мы сталкиваемся с аутоиммунной атакой на здоровые ткани. Это достаточно серьезная категория осложнений, но если они вовремя выявлены, то хорошо поддаются коррекции.
Напротив, если же говорить о рекомендациях для применения иммунотерапии, то главный фактор — это сама ее эффективность. При некоторых показаниях (допустим, в лечении рака легкого) иммунотерапию рекомендуется использовать в первой и второй линии, идут исследования об проведении предоперационной иммунотерапии.
А также, учитывая достаточно благоприятный профиль токсичности, можно прибегнуть к иммунотерапии, когда пациент функционально не готов перенести химиотерапию.
При каких видах рака наиболее эффективна иммунотерапия?
Изначально иммунотерапия применялась для лечения меланомы. В этой области уже есть отдаленные результаты, например, 12-14-летней давности. Часть пациентов с диссеминированной меланомой живы, что раньше при консервативных методах лечения представить было невозможно.
Вторым по эффективности является использование иммунотерапии при раке легкого, а именно немелкоклеточном раке.
Хотя и в области лечения мелкоклеточного рака легкого, где уже 30 лет не было прорывов с точки зрения появления новых подходов к лечению, добавление иммунотерапии к стандартным вариантам химиотерапии привело к улучшению показателей безрецидивной и общей выживаемости.
Третьей разновидностью опухолей, для лечения которых рекомендуется иммунотерапия — опухоли мочеполовой системы.
Также необходимо определять «микросателлитную нестабильность», показание к проведению иммунотерапии, которая может быть выявлена вне зависимости от органной принадлежности опухоли.
Как, по вашему мнению, будет развиваться это направление терапии дальше? Может, уже сейчас заметны какие-то тенденции или появляются новые технологии?
Во-первых, иммунотерапия в монорежиме уже показала свою эффективность. Она может применяться при определенных локализациях первичной опухоли с достижением нужного эффекта, а дальнейшая терапия будет в комбинации с другими традиционными методами.
Иммунотерапия очень хорошо сочетается с лучевой, химио- и таргетной терапией. Сочетание разных методов даст синергизм действия, что позволит улучшить текущие результаты.
Следующим шагом станет применение иммунотерапии в лечении больных с ранними стадиями. Поскольку в этом случае глубина проблемы с точки зрения «поломок» иммунитета не столь выражена, иммунотерапия окажется даже более эффективной, чем при поздних стадиях.
При назначении иммунотерапии в монорежиме или в сочетании с химиотерапией в предоперационном периоде при раке легкого мы регистрируем очень высокую частоту объективных ответов, которая ранее была недостижима.
Уже сейчас доступен выбор иммунотерапии после химиолучевой терапии при немелкоклеточном раке легкого, что является примером синергизма различных видов лечения (химиотерапии в сочетании с лучевой терапией и иммунотерапией).
Я думаю, это то направление, по которому должно двигаться развитие иммунотерапии в ближайшем будущем.