Атеросклероз

Термин «Заболевания периферических сосудов» имеет отношение к поражению сосудов кровеносной системы, находящихся за пределами сердца и головного мозга.

Хотя само название «заболевания периферических сосудов» предполагает поражения любого отдела кровеносной системы, будь то артерия, вена или лимфатические сосуды, чаще оно используется для описания артериальной патологии. И так:

• Заболевания периферических сосудов — наиболее распространенная категория заболеваний артерий;
• Ведущей причиной его является отложение липидов в стенке сосудов, что носит название атеросклероза;
• Другое название для этого состояния — артериосклероз или склероз артерий;
• Атеросклероз это постепенный процесс, при котором артерия постепенно становится блокированной, суженной или ослабленной;
• Когда атеросклероз приводит к поражению сосудов сердца, то это носит название коронарной болезни сердца.

Атеросклероз наиболее часто приводит к поражению артерий сердца (коронарные артерии) и мозга (каротидные артерии). Из периферических артерий, чаще всего поражаются артерии нижних конечностей. Также могут поражаться атеросклерозом почечные артерии и артерии верхних конечностей, но встречается это несколько реже.

Когда просвет артерии заблокирован или сужен, часть тела, кровоснабжаемая этой артерией получает меньший объем крови и соответственно меньше кислорода. У клиницистов данное состояние носит название ишемии.

Это может привести к развитию различных симптомов, характер которых зависит от того артерии какого органа или системы поражены. При поражении артерий нижних конечностей симптоматика начинается с появления болей в ноге, похолодания ее кожных покровов, изменения цвета кожных покровов вплоть до возникновения критической ишемии конечности или развития гангрены (омертвения). Очень важно выявить данную проблему на более раннем этапе формирования, до появления необратимых изменений.

Статистика

Заболевания периферических артерий довольно распространенная патология, как в России, так и в Соединенных Штатах.

Эта патология наиболее часто встречается у пациентов старше 50 лет. Важно знать, что заболевания периферических сосудов являются ведущей причиной нетрудоспособности среди людей старше 50 лет и людей с сахарным диабетом.

• Так, например, известно, что приблизительно 10 миллионов человек в Соединенных Штатах имеют заболевания периферических артерий, что приблизительно соответствует 5 % населения, т.е. людей старше 50 лет. Количество пациентов с данной патологией увеличивается пропорционально росту популяции и увеличению продолжительности жизни.
• Мужчины страдают заболеваниями периферических артерий значительно чаще, чем женщины.
• Наиболее часто проблемы с периферическими артериями возникают у курильщиков, у больных, у которых есть комбинация курения и сахарного диабета течение заболевания носит злокачественный характер и приводит к более тяжелым проявлениям болезни.
• Приблизительно у половины людей с заболеваниями периферических артерий течение заболевания протекает бессимптомно. Из оставшейся половины, имеющей симптоматику разной степени выраженности, около 50% пациентов скрывают это от врачей.
• К сожалению, основная масса пациентов с поражением периферических артерий считает, что эта патология носит возрастной характер и что в данной ситуации ничего уже нельзя сделать или единственной альтернативой является хирургическое лечение. На нынешнем этапе развития медицины хирургическое лечение является всего лишь одним из этапов эффективного лечения артериальной патологии.
• Лечение патологии периферических сосудов с медицинской точки зрения наилучший способ предотвратить прогрессирование заболевания и развитие осложнений. Эта фраза особенно подходит для пациентов с артериальной гипертензией или сахарным диабетом, пациентов с высоким уровнем холестерина и липидов крови, а также курящих пациентов.

Причины развития заболеваний периферических артерий

Как уже упоминалось, основной причиной развития заболеваний периферических артерий является атеросклероз. Это последовательный процесс, при котором происходит отложение жиров (липидов) в стенке артерии.

• Липиды, смешиваясь с кальцием, рубцовыми тканями и другими субстанциями приводят к формированию атеросклеротических бляшек и уплотнению стенок артерий.
• Это в свою очередь делает просвет сосуда узким и ослабляет его стенки.
• Кровоток по артериям уменьшается или полностью блокируется.

Среди других причин периферической артериальной патологии следует выделить следующие:

• Тромбообразование — тромб может заблокировать кровоток по кровеносному сосуду (тромбоз или эмболия).
• Диабет — При условии длительного существования сахарного диабета у пациента, высокий уровень глюкозы может привести к повреждению кровеносных сосудов. Это увеличивает вероятность сужения и ослабления стенки артерий. Кроме того, у больных с диабетом часто сопутствующим является высокое артериальное давление и уровень липидов крови, что ускоряет прогрессирование атеросклероза.
• Воспаление артерий — Данное состояние называют артериитом, и оно может вызвать сужение или ослабление артерий. Существует ряд аутоиммунных состояний, которые могут приводить к развитию васкулита (поражение мелких сосудов), что приводит к повреждению не только крупных периферических артерий, но различных органных систем.
• Инфекция — воспаление, вызванное инфекцией, может привести к сужению, ослаблению стенки сосуда и блокированию по нему кровотока. Сальмонеллез (инфекция, вызываемая бактериями Сальмонеллы) и сифилис два наиболее распространенных и известных инфекционных заболевания, из-за которых возникает повреждение кровеносных сосудов.
• Структурные дефекты — Дефекты в структуре кровеносного сосуда могут также вызвать его сужение. Основная масса этих случаев носит врожденный характер, и причина их остается неизвестной. Болезнь Такаясу — болезнь сосудов, вызывающая повреждение артерий преимущественно верхних конечностей и возникающая обычно у азиатских женщин.
• Ранения — Кровеносные сосуды могут быть повреждены в результате несчастного случая, например автомобильной аварии или падения с высоты.

Факторы риска развития периферической сосудистой патологии

Атеросклеротического поражения различных артерий организма:

• Семейный анамнез — наличие у родственников сердечно-сосудистых заболеваний, преждевременного появления сердечных приступов или инсульта
• Возраст более 50 лет;
• Избыточный вес или ожирение;
• Неактивный (сидячий) образ жизни;
• Курение;
• Диабет;
• Высокое кровяное давление;
• Высокий уровень холестерина или липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), высокий уровень триглицеридов и низкий липопротеидов высокой плотности (ЛПВП).

Пациенты, которые имеют сопутствующую коронарную болезнь сердца или инфаркт миокарда в анамнезе или инсульт, также имеют высокий риск развития поражения периферических артерий.

Симптомы поражения периферических артерий

Всего лишь приблизительно у половины пациентов с поражением периферических сосудов имеются симптомы заболевания. Почти всегда они вызваны недостаточностью кровоснабжения мышечных тканей нижней конечности. Появление симптоматики также связано с тем, на каком уровне поражена артерия и до какой степени выражено нарушение кровотока по сосуду.

Наиболее распространенным симптомом при данной патологии является боль в нижней конечности, особенно в проекции мышечных массивов, например в ягодице, бедре и голени, с одной или с обеих сторон. Ещё:

• Боль обычно возникает во время двигательной активности, при прогулке или подъеме по лестнице. Это заставляет пациента остановиться для отдыха. Болевые ощущения связаны с увеличением потребления крови работающими мышцами во время физической нагрузки. Стенозированные или заблокированные (окклюзированные) артерии не способны доставлять к мышцам больше крови, а соответственно кислорода и других питательных веществ;
• Эти болевые ощущения также называют перемежающейся хромотой;
• Чаще она выглядит как тянущая, сковывающая конечность боль. Также она создает ощущение чувства тяжести или усталости в мышцах нижних конечностей;
• Такой симптом, как появление судорог в мышцах нижних конечностей, встречается не только при артериальной патологии. Судорожные подергивания, характерные для перемежающейся хромоты, возникают при выполнении физической нагрузки и сразу же проходят во время отдыха. В случае полной окклюзии кровеносного сосуда, болевая симптоматика часто возникает ночью, когда человек находиться в горизонтальном положении, и для ее уменьшения ему приходиться опускать конечность. Это приводит к увеличению поступления крови к конечности, когда происходит ее пассивное (под градиентом давления) попадание в дистальное сосудистое русло.

Заболевания периферических артерий проявляется также другими симптомами:

• Боль в области ягодиц;
• Чувство онемения, покалывания или слабости в нижних конечностях;
• Ощущение жжения в пальцах стопы во время отдыха;
• Длительно незаживающие раны на дистальных участках ноги;
• Одна или обе пораженные конечности довольно чувствительны к похолоданию, это проявляется в изменении окраски кожных покровов от бледного до синевато-бурого цвета;
• Потеря волос или алопеция на ногах;
• Импотенция;
• Частое присоединение грибковой инфекции в области стоп.

Наличие указанной симптоматики в покое указывает на более выраженную степень декомпенсации кровоснабжения нижних конечностей.

Физическое обследование и инструментальная диагностика

Классическим симптомом является появление боли в нижней конечности при ходьбе, уменьшающейся во время отдыха. Это довольно постоянный и наиболее характерный признак хронической ишемии нижних конечностей. Однако приблизительно у 40 % пациентов с этой патологией возникают проявления перемежающейся хромоты.

После того, как врач пообщается с вами и выяснит жалобы, он на основе симптоматики выскажет предположительный диагноз.

• Появление перемежающейся хромоты он попытается отличить (отдифференцировать) от хромоты, вызванной другими заболеваниями;
• Для этого он будет опираться на наличие или отсутствие у вас факторов риска развития заболеваний периферических артерий;
• Если вы молоды, здоровы, активны и не курите, то врач, вряд ли будет подозревать у вас наличие атеросклеротического поражения периферических артерий;
• С другой стороны, если вы старше 50 лет, являетесь заядлым курильщиком, страдаете сахарным диабетом, избыточной массой тела, не ведете активный образ жизни и у вас в анамнезе у родственников были признаки сердечно-сосудистого заболеваний с высоким уровнем холестерина, то первое о чем подумает врач, это именно о наличии у вас атеросклероза с поражением периферических артерий.

Отсутствие пульса в проекции сосудов на нижних или верхних конечностях немедленно заставит врача провести дифференциальную диагностику атеросклеротического поражения периферических сосудов.

Критерии Rose: это тест, используемый клиницистами для проведения первичной диагностики (скрининга) периферического поражения артериального русла, представляет собой ряд вопросов, ответы на которые позволяют отдифференцировать и поставить предварительный диагноз у пациентов с данной патологией, а также определить степень поражения.

Определение лодыжечно — плечевого индекса (ЛПИ)

ЛПИ самый распространенный тест, используемый в качестве скрининг-метода выявления патологии артерий.

Суть метода состоит в том, что проводиться определение показателей артериального давления на нижних и верхних конечностях и их сравнение. Обычно у здорового человека давление на верхних конечностях ниже артериального давления на нижних конечностях на 20 мм рт. ст., превышение этой разницы можно расценивать как патологию. Определение давления выполняется как на левых, так и на правых конечностях (т.е. при одностороннем поражении и на здоровой конечности).

Если ЛПИ выше 0.90 ,то это расценивают как норму; показатели с диапазоном 0.70-0.90 указывает на умеренное поражение периферических сосудов; 0.50-0.70 указывает на довольно серьезную форму заболевания; показатели меньше чем 0.50 говорят о критической ишемии в нижней конечности.

Тредмил-тест

Тредмил-тест также используется в дополнение к определению лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) и состоит в выполнение монотонной физической нагрузки на ноги, с последующим определением индексов.

При невозможности определения компенсаторных возможностей кровеносного русла при помощи тредмил-теста, возможно использование других альтернативных методик.

Если пульс на стопе не прощупывается, то возможно использование допплеровского ультразвукового исследования, позволяющего быстро определить наличие или отсутствие артериального кровотока.

Вазография (ангиография)

Для определения места окклюзирующего поражения периферических сосудов, возможно выполнение таких исследований, как вазография (ангиография), ультразвуковая эхография или ядерно-магнитный резонанс (ЯМРТ).

Вазография или ангиография является одним из видов рентгенологического исследования.

При проведении этого исследования в сосудистое русло вводят рентгенконтрастное вещество, воссоздающее картину артериального сосуда и позволяющее выявить стенозирование или окклюзию артерии. Это инвазивное исследование, заключающееся в катетеризации сосуда и выполняющееся специализированном рентгенхирургическом кабинете. Рентген контрастное вещество обычно выделяется (экскретируется) почками. Если пациент имеет сопутствующий сахарный диабет или почечную недостаточность, контрастное вещество может накопиться в почечной ткани и вызвать ее повреждение, иногда даже с развитием острой почечной недостаточности, требующей проведения гемодиализа. Поэтому данную информацию необходимо учитывать при проведении ангиографии.

Вазография уже давно является «золотым стандартом» в диагностике, позволяющим в дальнейшем подобрать оптимальную терапию или определить показания к оперативному лечению.

Проведение ангиографии может быть дополнено выполнением ангиопластики сразу же во время проведения процедуры. Специалист, выполняющий данную процедуру, называется рентгенхирургом или инвазивным кардиологом.

Исследовательские процедуры

Исследовательские процедуры, такие как ультразвуковая эхография и ЯМРТ, используются все чаще и чаще при данной патологии, поскольку демонстрируют сравнительно похожие с ангиографией результаты и являются неинвазивными. Но, к сожалению, при их использовании невозможно выполнение ангиопластики.

При ультразвуковом исследовании используются звуковые волны высокой частоты, позволяющие определить место поражения артерии. При этом в проекции сосуда на коже располагают ультразвуковой датчик. Преимуществом ультразвука является атравматичность и сравнительная дешевизна исследования.

Кроме того, эта методика позволяет проводить обследование пациентов с беременностью, ввиду отсутствия негативного влияния плод.

ЯМРТ — это тип рентгенологического исследования, однако при нем используется не радиация, а свойства магнитного поля для отображения внутренних органов. Оно дает довольно таки точное и детальное изображение кровеносных сосудов, и является неинвазивным и практически безопасным..

Лечение патологии периферических артерий

Лечение зависит от причины, вызвавшей заболевание, степени поражения сосудистого русла и от состояния общего здоровья.

Лечение в домашних условиях

Как правило, лечение в домашних условиях состоит в выполнении рекомендаций врача по борьбе с факторами риска развития патологии периферических сосудов. Эти факторы риска могут быть полностью исключены или ослаблены, что остановит прогрессирование основного заболевания. И так:

• Необходимо бросить курить: Это позволит Вам значительно уменьшить выраженность симптоматики и соответственно снизить риски формирования и развития атеросклеротического повреждения артериальных сосудов;
• Важно вести активный образ жизни: Регулярное выполнение физических упражнений, например, ходьбы, значительно уменьшит клинические проявления заболевания и увеличит расстояние, которое пациент может пройти без возникновения боли;
• Соблюдать диету с потреблением в пищу обезжиренных продуктов с низким содержанием холестерина;
• Следить за весом тела;
• Следовать рекомендациям врача-кардиолога по контролю над уровнем артериального давления и холестерина, а также следить за уровнем глюкозы крови при сахарном диабете.

Медикаментозное лечение

Рентгенхирургическое лечение

Чрезкожная баллонная ангиопластика или просто «ангиопластика» это методика, позволяющая провести к месту окклюзии или стеноза баллонного катетера и восстановления проходимости артерии без хирургической операции.

Сначала проводят диагностическую ангиограмму для выявления места поражения и оценки его степени, поскольку незначительные нарушения обычно лечатся медикаментозно.

Тонкая пластмассовая трубочка, которая носит название катетера, подводиться к пораженной артерии через специальный проводник, процедура выполняется под местной анестезией. Затем вводят рентгенконтрастный препарат, заполняющий сосудистое русло в области поражения, выполняются снимки и врач-рентгенхирург оценивает характер патологии. Если он считает, что обструкция значимая, особенно при поражении проксимальных (ближе расположенных к крупным артериям) отделов, то выполнение ангиопластики будет наиболее оправданной. Во время выполнения процедуры зонд проводят максимально глубоко за пределы поражения и производят расширение баллона и восстановление просвета артерии. Затем воздух из баллончика откачивают и его удаляют из сосуда.

К сожалению, выполнение ангиопластики не решает проблему полностью. И в настоящее время практически каждую ангиопластику добавляют проведением стентирования, поскольку установка в артерию стента увеличивает сроки сохранения проходимости сосуда.

Выполнение ангиопластики со стентированием наиболее эффективно в случае ограниченных по длине и количеству поражений.

Но и использование стентов не решает проблему сохранения проходимости артерий. Со временем в области стента происходит развитие рестеноза и разрастания рубцовой ткани, вновь приводящей к нарушению кровотока. Поэтому медицинское сообщество находиться в поиске веществ, замедляющих образование соединительной и рубцовой ткани. В настоящее время появилось новое поколение покрытых специальным лекарственным веществом стентов, при выделении которого в окружающие ткани происходит некоторое замедление роста соединительной ткани.

Иногда выполнение ангиопластики дополняют проведением атерэктомии, которая заключается в проведение за пределы бляшки специального сосудистого лезвия и в срезании выступающей в просвет сосуда измененной ткани с последующей установкой стента.

Медикаментозная терапия

Выбор консервативного лечения зависит от причины развития патологии периферических артерий. Методы лекарственной терапии довольно известны. Основная цель этой терапии это снижение риска развития различных осложнений данной патологии и прогрессирования атеросклероза. Среди них борьба с курением, контроль уровней холестерина, артериального давления и сахара крови при сахарном диабете. Точное наименование препаратов пропишет врач.

Способы лечения при возникновении закупорки тромбом сосудов известны также давно. Препаратами выбора в данной ситуации являются противосвертывающие вещества (антикоагулянты) и разрушающие тромбы средства (тромболитики).

В группу препаратов, обладающих антитромбоцитарной активностью, входят аспирин, тиклопидин и клопидогрель. Эти вещества не способны растворить уже существующий тромб, но они препятствуют агрегации тромбоцитов и эритроцитов и росту тромба.

В группу противосвертывающих препаратов включают гепарин, варфарин (Кумадин), эноксапарин (Ловенокс) и низкомолекулярные гепарины: эти препараты также не лизируют тромб. Они воздействуют на факторы свертывания системы крови, которые препятствуют формированию тромбов.

Тромболитики: Это мощные препараты, способные разрушить уже сформированный тромб. Они используются только по определенным показаниям и в стационарных условиях. Их обычно вводят под ангиографическим контролем в месте образования тромба в пораженную артерию. К сожалению, тромболитики могут быть использованы в течение 4-8 часов после образования тромба и развития признаков нарушения кровообращения, позже их использование становиться неэффективным.

Но наиболее эффективным методом лечения является лечение, направленное на профилактику и прогрессирование атеросклероза.

Хирургическое лечение

Когда в патологический процесс вовлекаются сосуды на довольно длительном протяжении и имеется их множественное поражение, наиболее оправданным способом лечения в такой ситуации является хирургическая операция. Наиболее распространенный вид оперативного лечения при данной патологии — шунтирующие операции, создающие путь обхода места окклюзии или поражения артерии. Принцип этих операций такой же, как при операциях аорто-коронарного шунтирования.

Обычно при этих операциях используется какая-либо из поверхностных вен конечностей, чаще большая подкожная вена на нижней конечности. Также, для более крупных сосудов, могут быть использованы синтетические протезы. С их помощью восстанавливают кровоток дистальнее (дальше от крупных артерий по ходу сосуда) места поражения, вшивая их в дистальную порцию сосуда.

Хирургия обычно требуется в ситуациях, когда имеется выраженные поражения сосудистого русла и отсутствует эффект от проводимого терапевтического лечения и ангиопластики.

Профилактика

Лучший способ предотвратить развитие и прогрессирование атеросклеротического поражения периферических артерий состоит в возможном исключении или снижении факторов риска развития этой патологии. К сожалению, в настоящее время нет возможности повлиять на наследственные факторы риска. Но остальные факторы управляемы. Еще раз напоминаем, как на них можно повлиять:

• Не курить;
• Соблюдать специальную диету с использованием обезжиренных пищевых продуктов с низким сожержанием жиров животного происхождения и холестерина;
• Контролировать массу тела;
• Вместе физиотерапевтом или кардиологом желательно подобрать умеренную физическую нагрузку на каждый день в течение как минимум 30 минут;
• Постоянно контролировать уровень артериального давления, проводя профилактику его подъемов;

Все это позволит снизить уровень липопротеидов низкой плотности и триглицеридов, и увеличить уровень липопротеидов высокой плотности. Если же их уровни не удастся изменить, необходимо дополнить лечение использованием статинов.
Если вы страдаете сахарным диабетом, обязательным условием является контроль уровня глюкозы или гликозилированного гемоглобина HbA1C.

И еще раз напомним о курении, как наиболее сильном факторе риска для развития атеросклероза периферических артерий и значительно усугубляющем течение заболевания у диабетиков. Отказ от курения сокращает эти риски сразу в несколько раз. Вред от кальяна или от вейпа действует аналогично.