Экспертное мнение: человеку с сахарным диабетом нужна психологическая помощь, но в ОМС она не прописана

В конце ноября в Москве была проведена социальная акция «День диабета». В акции, организованной эндокринологами ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» и компанией Medtronic, приняли участие более 300 человек – дети и взрослые с диабетом, их друзья и родственники. Опытные врачи-эндокринологи и психологи провели обучающие лекции и мастер-классы на актуальные вопросы, связанные с сахарным диабетом: «Едим правильно», «Методы введения инсулина», «Диабет и беременность», «Подростки с сахарным диабетом 1 типа», «Помповая инсулинотерапия», «Психология и диабет у детей».

На вопросы о жизни  с диабетом и терапии заболевания редакции Вести.Медицина ответил эндокринолог, научный сотрудник «НМИЦ эндокринологии» Юрий Иванович Филиппов.

Пациентов  с диабетом сейчас становится все больше. Какую терапию сейчас предлагают им врачи?

Становится больше людей как с диабетом 1-го типа, так и 2-го типа. На самом деле эти заболевания абсолютно разные, они схоже называются и на определенных этапах у них похожее лечение, но природа заболевания различна, как и основные подходы к терапии.

Если мы будем говорить про диабет 1-го типа, который еще меньше 100 лет назад был неизлечимым смертельным заболеванием, то единственное возможное лечение как было, так и есть только одно – инсулин. Нет ни одного заменителя или альтернативы для этого вида лечения.

Если мы будем говорить про диабет 2-го типа, то с каждым годом появляется все больше лекарственных препаратов, помимо инсулина, в том числе в России, и сейчас количество сахароснижающих препаратов как таблетированных, так и инъекционных колоссальное – оно сравнимо с кардиологическими препаратами.

Я не могу сказать, что в России их меньше, чем за рубежом, нет, у нас зарегистрированы и широко используются сахароснижающие лекарственные средства всех классов, то есть с ассортиментом лекарств для людей с диабетом у нас все, в общем-то, хорошо.

Что можете сказать о нетипичном диабете – диабете 1,5?

Тут есть некая игра терминов. Диабетом 1,5 разные авторы называют совершенно разные ситуации. Классически выделяют диабет 1-го типа, 2-го типа и «другие специфические типы диабета», а так же диабет беременных (гестационный диабет).

Диабет 1 типа – это аутоиммунное заболевание, оно развивается из-за разрушения той части клеток поджелудочной железы, которая ответственна за выделение инсулина, т.е. у человека в принципе перестает вырабатываться в организме инсулин.

Если мы рассматриваем диабет 2-го типа, то при этом состоянии свой инсулин в крови есть, а на начальных этапах заболевания его, как правило, даже больше, чем в норме. Проблема в том, что у этих людей потребность организма в инсулине гораздо больше, чем у людей без диабета. Такая высокая потребность может быть следствием избыточной массы тела и низкой физической активности, низкой чувствительности тканей собственного организма к инсулину. В ряде случаев при диабете 2-го типа нарушается (но не отсутствует) и сама секреция инсулина.

«Диабетом 1,5» люди иногда могут называть такие ситуации, как, например, диабет 1-го типа, развившийся у человека с избытком массы тела. Избыток массы тела, ожирение – это одна из основных причин диабета 2-го типа. Но она не отменяет возможность появления аутоиммунного процесса и гибели бета-клеток поджелудочной железы и развитие диабета 1-го типа. И когда такой человек впервые приходит к эндокринологу с симптомами диабета, мы не знаем, какой это тип заболевания — мы видим перед собой пациента с ожирением, и, в первую очередь, подозреваем у него диабет 2-го типа. Да, на самом деле это диабет 1-го типа, но по совокупности внешних признаков его называют «промежуточным» диабетом.

У этого варианта развития диабета 1-го типа есть научное название LADA (latent autoimmune diabetes of adults) — латентный аутоиммунный диабет взрослых. «Диабетом 1,5» иногда называют MODY-диабет (Maturity Onset Diabetes of the Young) — моногенный диабет, это диабет и не 1-го, и не 2-го типа, он связан с «поломкой» одного гена. Заболевание достаточно редкое, из всех случаев сахарного диабета на его долю приходится меньше 1% , с большой вероятностью передается по наследству, лечится как инсулином, так и таблетированными сахароснижающими препаратами.

Бывают случаи нетипичного течения сахарного диабета,  например, когда у людей с диабетом 2-го типа в начале заболевания или на фоне гипергликемии вследствие погрешностей в диете или перерывов приема таблетированных сахароснижающих лекарств повышается содержание кетоновых тел в крови (что свойственно преимущественно диабету 1-го типа). И врачи «диабетом 1,5», или «промежуточным диабетом», называют как раз такие случаи. Но в обществе, в популярной прессе этот термин скорее свойствен LADA-диабету или MODY-диабету.

Что будет, если не лечить диабет? Какие самые распространенные осложнения?

Возвращаясь к типам диабета, если мы говорим о диабете 1-го типа, то без лечения человек умрет. До 1922 года, пока не был изобретен инсулин, средняя продолжительность жизни человека с диабетом 1-го типа после диагностики заболевания составляла 2 месяца. Без инсулина человек жить не может – ни одно лекарство, ни одно вещество в мире инсулин заменить не в состоянии, поэтому тут никаких хронических или поздних осложнений мы не дождемся — человек до них не доживет.

Другой вопрос в том, что лечить и лечить эффективно — совсем разные истории. К сожалению, чтобы не развивались поздние осложнения сахарного диабета недостаточно просто вводить инсулин или принимать сахароснижающие препараты — необходимо поддерживать концентрацию глюкозы в крови на близком к норме уровне, что гораздо сложнее и на 95% зависит не от врача, а от самого пациента. С диабетом 2-го типа люди могут жить без лечения очень долго. К сожалению, так и происходит в реальной жизни — диабет начинается медленно, и много месяцев (нередко и много лет) у людей сохраняется хорошее самочувствие, работоспособность, они не обращают внимание на какие-то невыраженные симптомы, хотя при этом имеют повышенный уровень глюкозы в крови. Они своевременно не идут к врачу, не получают лечение, при этом у них, конечно, развиваются хронические осложнения сахарного диабета со стороны периферической нервной системы, почек и глазного дна.

Необходима ли пациентам с диабетом психологическая помощь? Получают ли они ее в России и в каком объеме?

Сахарный диабет, какой бы мы с вами ни взяли, 1-го или 2-го типа, моногенный, редкие формы – это хроническое заболевание. На сегодняшний день официально не зарегистрировано ни одного случая полного выздоровления от сахарного диабета (хотя есть случаи ремиссии — разной по длительности). С диагнозом сахарный диабет человек будет жить всю жизнь.

У нас в обществе достаточно много мифов, легенд, суеверий, связанных с сахарным диабетом, очень много неоправданных ограничений, которые мы наследуем от старого советского периода, со времен 90-х годов, и это очень сильно сказывается на восприятии этого заболевания. В Европе и США в вопросах принятия диабета в обществе продвинулись чуть дальше: диабет там и распространен достаточно высоко, и к технологическому прогрессу там относятся с чуть большим энтузиазмом, чем у нас, там эта ситуация (заболевание диабетом) воспринимается несколько легче.

В России диагноз сахарный диабет, как правило, вызывает у людей сильнейший стресс, как и любое хроническое заболевание. И, чтобы преодолеть этот стресс, человеку может быть необходима психологическая помощь. В отношении того, насколько часто в России она оказывается, в каком объеме, могу сказать, что в явно недостаточном. В рамках ОМС такая психологическая помощь больным сахарным диабетом просто не прописана. У нас нет должной маршрутизации пациентов. Например, придет ко мне на амбулаторный прием пациент, я поставлю ему впервые этот диагноз, но я не могу направить его к психологу – у меня в поликлиническом штате нет коллег-психологов, я не могу отправить пациента в какое-то другое учреждение, могу только рекомендовать психолога, сказать, что он нужен. Но это направление пациента «в никуда» – он (она) должен будет искать этого психолога самостоятельно.

К сожалению, психологов, которые понимают, что такое диабет, что те ограничения, которые традиционно накладываются обществом на таких людей, но, по сути, не имеют ничего общего с реальностью, тоже очень мало, их непросто найти.

Очень серьезной задачей при лечении диабета является психологическая помощь в самом начале. Дело в том, что для удачного, эффективного лечения сахарного диабета, предотвращения осложнений, что вполне реально, человеку требуется мотивация. На более чем 90% успеха в лечении сахарного диабета зависит от самого пациента – то, как он будет трепетно к себе относиться, сколько времени думать о диабете, насколько детально анализировать ситуацию вокруг себя, управлять заболеванием — это должно происходить не от случая к случаю, а каждый день, от момента, как проснулся, и до того, как заснул.

Необходимость в течение жизни каждый день уделять время и внимание лечению своего заболевания может приводить к депрессии и к, в общем-то, потери этой мотивации. И, конечно, было бы здорово, если бы была возможность пациенту получать психологическую поддержку от психолога-профессионала, который умеет мотивировать, потому что время общения пациента с врачом-эндокринологом ничтожно мало – мы видим пациента 15 минут в месяц в поликлиниках, один раз в год в стационаре и то, если ему уже стало плохо. А наша задача гораздо больше – нам нужно пациенту помогать жить так, чтобы в больницу он не попадал. И, конечно, в этом ключе роль психолога неоценима. К сожалению, сейчас ее достаточно тяжело получить.

Как обстоят дела с обеспеченностью пациентов с диабетом нужными препаратами в России?

Я уже говорил, что в России в принципе все хорошо с обеспеченностью пациентов с сахарным диабетом лекарственными препаратами. В отношении устройств и приборов, а также расходных материалов к ним дела обстоят, увы, не так хорошо. Даже если мы коснемся простейших базовых элементов, без которых невозможно эффективно лечить диабет — глюкометров и тест-полосок — большинство пациентов получают их в явно недостаточном количестве, если получают вообще. Говоря о более высокотехнологичных устройствах, можно обратиться к ситуации с инсулиновыми помпами. Если посмотреть мировую практику, то, к примеру, помповая инсулинотерапия сейчас используется независимо от типа сахарного диабета, наличия или отсутствия осложнений. В России, к сожалению, не так часто мы можем видеть пациентов со 2-м типом диабета и с  инсулиновой помпой — в большинстве случаев это, конечно, люди с 1-м типом диабета.

Самое же печальное, что не для всех категорий пациентов с диабетом есть государственные программы поддержки или программы медицинской страховки для обеспечения помповой инсулинотерапии, часто люди переходят на использование инсулиновой помпы по своей собственной инициативе и за свой счет. Но ситуация постепенно улучшается. Если вспомнить 2014-й год и начало государственной программы оказания ВМП больным сахарным диабетом с выдачей инсулиновых помп, то мы увидим, что в то время наличие множественных поздних осложнений было обязательным условием получения прибора. Сейчас мы в рамках оказания ВМП можем поставить пациенту инсулиновую помпу, когда еще осложнений нет и, тем самым, улучшив контроль с помощью инсулиновой помпы, получить лучшие результаты по уровню глюкозы в крови, предотвратить или остановить развитие осложнений. Предотвращать развитие осложнений гораздо проще, чем их лечить.