Медицинский спецназ: кто такие алгологи и что они лечат

Каждому из нас знакома боль  – острая, тупая, режущая, ноющая, не дающая работать и жить. В России, по статистике, свыше 20% населения страдают от хронической боли.  Но мало кто из нас слышал об алгологах. А ведь именно эти врачи являются главными специалистами и укротителями боли.

Наша цель –  убрать страдания

Алголог – это специалист, который занимается изучением и, прежде всего, лечением боли и болевых синдромов, говорит старший научный сотрудник 6 нейрохирургического отделения, нейрохирург-алголог группы функциональной нейрохирургии НМИЦ нейрохирургии им. ак. Н.Н.Бурденко Эмиль Исагулян.

Суть алгологии, пожалуй, заключена в самом подходе к понятию «боль».  В большинстве своем мы привыкли, что боль – это симптом какого-то заболевания. Если что-то болит, значит что-то где-то не так. Поэтому надо пройти диагностику, найти причину боли и лечить заболевание, которое стало ее источником. Например, болит желудок, потому что у нас гастрит. В таком случае боль – симптом, и мы идем к профильному специалисту.

«Алгологи же занимаются болью как самостоятельным заболеванием. Когда боль становится хронической, она продолжается сверх периода заживления, обычно три–шесть месяцев», – говорит Эмиль Исагулян.

Например, был герпес, который сопровождался болью. Но высыпания прошли, а боль на их месте остается. Это является следствием того, что нервы находятся в сверхвозбужденном состоянии, они распространяются в спинной мозг и дальше в головной, проецируя боль. Вирус прошел, а возбуждение осталось.

Либо хроническая боль может быть следствием травмы, иногда совсем незначительной. Все уже давно зажило, а боли остаются. Сюда же можно отнести фантомные боли – когда у человека ампутирована конечность, а она продолжает болеть. Это тоже следствие сверхвозбудимости в головном мозге.

«Смысл в чем – есть люди, которые долго страдают от мучительной боли, и не могут получить полноценную помощь в рамках одной специальности», – рассказывает врач-алголог, анестезиолог-реаниматолог, заведующий клиникой боли, кандидат медицинских наук Алексей Волошин.

Как правило, люди с хронической болью ходят по кругу от одного специалиста к другому. Если у человека проблема с позвоночником – он ходит от терапевта к нейрохирургу, от нейрохирурга к неврологу, от невролога к мануальному терапевту снова и снова. Лечение и таблетки не помогают, и пациент предоставлен сам себе. Схожая ситуация может быть и при боли в суставах, в онкологии.

Обычно всем понятно, что зубы лечит стоматолог, ухо лечит ЛОР.  Но когда болит лицо, начинается пинг-понг – причиной могут быть зубы или, например, невралгия, проблемы с суставом и даже стресс. Чаще всего профильные специалисты концентрируют усилия на лечении конкретного заболевания, а сами болезненные ощущения уходят на второй план. И в ответ на жалобы пациенты часто слышат: «Это не по моему профилю».

Уже довольно давно пришло понимание, что можно заниматься не только лечением, например, самого артроза или опухоли, а облегчить жизнь пациенту, убирая боль.  В рамках одной специальности сделать это оказалось невозможным, так появилась идея создать междисциплинарую службу – то место, где люди лечили бы не само заболевание, а болезненные ощущения. Воплотил идею в реальность Джон Боника (John Bonica), которого называют отцом-основателем специальности и концепции клиники лечения боли в мире.

«Наша цель  — убрать страдания людей. Конечно, мы должны детально представлять себе причину боли, но часто бывает так, что причина для нас второстепенна в том случае, если сделать с ней ничего нельзя», — говорит Алексей Волошин.

Боль вылечить до конца сложно, но можно уменьшить ее, а вместе с тем – страдания пациента, а значит улучшить качество его жизни можно, отмечает Эмиль Исагулян.

Боль есть, причины нет

На самом деле сложно понять, как такое возможно – причины нет, а боль есть. Но это действительно так,  потому что происходят изменения в физиологии нервной системы, объясняет Эмиль Исагулян.

Представьте компьютер, который завис. Мы разберем его на кусочки, а потом соберем, но ничего не изменится – он как висел, так и будет. Потому что структурной причины нет, проблема в программном обеспечении. То же самое с человеком – зависло его внутреннее программное обеспечение. И если компьютер можно перезагрузить, то нервную систему человека – практически  невозможно.

Кроме этого, часто случается, что собственно причина непонятна или ее вообще нельзя найти, отмечает Алексей Волошин.

Например, только сегодня у меня три пациента старше 80 лет, у которых из-за возраста деформирован позвоночник, проблемы с суставами и болит поясница, рассказывает доктор. В данном случае найти конкретную причину практически нереально, потому что изменений много и все они серьезные. Во-первых, причина, скорее всего, не одна, а их целая россыпь. Во-вторых, выбирать какая из них главнее – часто бессмысленно, они все так или иначе связаны. Причина представляет интерес с академической точки зрения. Но пациенту все равно – болит у него правый фасеточный сустав или левый, он говорит: «Уберите боль!».

Не исключено, что за болью могут скрываться тяжелые заболевания  — онкология, инфекция, скрытые переломы, аневризмы, которые трудно диагностируются – таких «находок» много, признается доктор. Но, как правило, мы специалисты третьего-четвертого уровня — до нас пациент в среднем проходит обследование у нескольких специалистов.

«Мы условно такой медицинский спецназ – когда уже совсем ничего не работает. Получается, что у нас концентрируется самые тяжелые пациенты, которым вообще ничего не помогает, а причину боли не могут найти годами. К сожалению, для нас нормальная практика – пациент, у которого болит 5-10 и даже 15 лет», — отмечает Алексей Волошин.

Есть и те, у кого понятна причина, но ничего нельзя с этим сделать.  В этом смысле нам и сложнее, и проще. Часть рутинных причин и возможных источников уже отметены, поэтому мы намного чаще видим какие-то редкие диагнозы.

Когда в поликлинике бессильны

Сама проблема, связанная с лечением боли как хронического заболевания, стоит достаточно остро – миллионы людей оказываются в замкнутом круге, годами пытаясь избавиться от боли. Чаще всего – это боль в спине, головная боль, онкология и суставы – четыре основных столпа, говорят врачи.

«У нас в стране как минимум несколько миллионов человек с тяжелейшими болями. Часто врачи не знают, как лечить боль, назначают препараты, которые не действуют. Получается замкнутый круг. Сами пациенты даже не слышали слово «алголог» и не знают, что на самом деле есть пути решения их проблемы», – говорит Эмиль Исагулян.

В обычных поликлиниках такими проблемами не занимаются, просто потому что даже у самого гениального невролога в поликлинике недостаточно знаний, поясняет он.

Лечение хронических болей – это отдельный, огромный пласт знаний по биохимии боли, по патофизиология боли, по ее диагностике и  лечению боли. А у нас до сих пор студентам объясняют, что боль – это симптом какого-то заболевания, это уже грубая ошибка. Нужно говорить о боли как болезни уже студентам.

Анальгетики, стероидные препараты, которые назначают обычно врачи, при хронической боли тоже не работают. Дело в том, что они направлены на биохимию, которая вызывает боль в поврежденных тканях, но не воздействуют на возбужденную нервную систему. А при неврологической боли нет никаких повреждений, следовательно, и анальгетики бессильны.

Необходимы препараты, которые успокаивают нервное возбуждение – это препараты психотропного ряда, антиконвульсанты, антидепрессанты, местные анестетики тоже могут помочь. Сами пациенты  иногда не понимают, почему им назначают подобные препараты – у них ведь нет депрессии.

«В тех случаях, когда консервативное лечение уперлось в тупик, алгологи могут помочь при помощи хирургии боли или с помощью минимально-инвазивного вмешательства. Иногда обычная блокада снять или уменьшить боль, которая раньше не снималась огромным количеством медикаментов», — отмечает Эмиль Исагулян.

В поликлиниках обычно занимаются пациентами, у которых, во-первых, причина простая, во-вторых, устранимая, продолжает доктор Волошин.  Растянул мышцу, застудил что-то, прошел курс лечения – таблетки, мази, — и все прошло. Для 80% пришедших в поликлинику эти методы эффективны. А вот с теми 20%, у которых либо причина сложная, либо лекарства не работают, что делать – непонятно. И тут знамя подхватываем мы.

Кроме этого, арсенал возможностей у клиники боли неоспоримо шире обычной поликлиники. При этом, спрос с таких центров тоже выше, отмечает он.

Например, мы можем делать разные формы инъекции и диагностических блокад. У нас есть возможность сделать укол местного анестетика практически в любую точку организма, и по тому, как человек реагирует, понять какая структура болит — нервный корешок, связка, сустав. В ворохе проблем, которые есть у человека, две трети могут не болеть, он живет с ними десятилетиями. Мы как раз можем найти эту «иголку» в стоге сена, не сжигая сам стог.

Более того, мы можем  очень точно вводить лекарство в любую точку – в  мышцу, сустав, нерв. У нас есть специальная навигация — и ультразвук, и рентген-навигация, и КТ-навигация. Поэтому лекарство попадает точно в цель. Например, у человека болит правая пятка, и он принимает лекарство или капельницу – в правую пятку попадает 2% препарата. Мы, наоборот, делаем укол в правую пятку, и 98% лекарства попадает именно в нее. Асимметрия колоссальная. Помимо этого, мы имеем технологии нейромодуляции  — можем настраивать нервы, перепрограммировать их работу.

Таким оборудованием невозможно оснастить все поликлиники – это очень дорого, поэтому и формируются специализированные центры.

Алгологи на вес золота

Если на Западе направление существует с 60-х годов прошлого столетия, то в России оно появилось относительно недавно. Поэтому и клиник, в которых профессионально занимаются лечением боли, достаточно мало. Точно так же, как и самих специалистов, а сама подготовка специалистов – большая проблема.

Чтобы заниматься алгологией, нужны специальные знания, говорят врачи. Пока в России нет подобных специализаций, а действующие врачи-алгологи обучались и стажировались за рубежом.

Но и здесь есть уже некоторые продвижения. Так, в прошлом году прошел первый обучающий курс.  В этом году их запланировано уже три. Такие курсы повышения квалификации представляют из себя  постдипломное, дополнительное образование, когда у человека за плечами уже ординатура по какой-либо специальности – например, нейрохирургии, анестезиологии,  неврологии или травматологии-ортопедии.

Кроме этого, создана Ассоциация интервенционного лечения боли, в прошлом году прошел первый съезд. Также есть Российская ассоциация по лечению боли.  В планах – организовать специальные курсы в рамках пятилетнего курса обучения, а в дальнейшем – создать школу алгологии.

Сама область с законодательной точки зрения тоже пока не урегулирована, что осложняет подготовку специалистов. Сейчас ведется большая работа с юристами и законодателями.

«Мы надеемся, что в скором времени появится большой проект на государственном уровне, с помощью которого будет возможна подготовка врачей, специалистов в нелегком деле борьбы с хронической болью», — говорит Алексей Волошин.

Все это могло бы помочь миллионам людей, которые годами страдают тяжелыми болями и не знают, к кому обратиться, говорят врачи.