Пациенты и врачи в России хотят абсолютно разных вещей. Первые нуждаются в помощи, вторые хотят послужить медицине. Поэтому им очень сложно найти общий язык. С одной стороны пациент по закону имеет полное право принимать решения о своем здоровье самостоятельно, с другой стороны – врачи в больницах и поликлиниках никак не могут свыкнуться с этим фактом. Системе здравоохранения приходится мутировать, при этом имитируя постановку пациента в центр системы координат. Западное понятие пациентоцентричности (patient centered) в отечественной медицине интерпретируется как предоставление пациентам лучших условий, при этом решение за них все еще принимает врач, просто с меньшим количеством грубости. Какую таблетку пить, вам скажут с улыбкой на лице, а выбранный врачом курс лекарств прокапают в персональной палате. У этого типа отношений даже есть название — патернализм.
Но является ли такое положение вещей пациентоцентричностью? Нет. В основе этого принципа лежит глубинное понимание автономии личности с одной стороны, и знание законодательства с другой. Пациент в центре тогда, когда именно он принимает решение о своем здоровье. Но почему в наших клиниках мало врачей, готовых отдать решение пациенту? С чем это связано, и как именно должно строиться общение врача и его клиента?
Елизавета Дубовик из Фонда профилактики рака по просьбе Вести.Медицина побеседовала с Вадимом Гущиным, главой департамента онкологии клиники Mercy (Балтимор, США) и преподавателем Высшей школы онкологии (Санкт-Петербург, Россия) по курсу общения с пациентами.
Вадим, на каких принципах строится общение с пациентами с точки зрения медицинской этики?
Медицинская этика – это система принципов, которые помогают принимать решения в медицине и выстраивать отношения с пациентами, их родственниками, медработниками и другими участниками медицинского процесса (например, поставщиками оборудования и лекарств). В западной медицинской традиции существует несколько основных принципов медицинской этики. Главный из них – этично то, от чего пациенту будет лучше. То есть здоровье пациента и его благополучие стоят на первом месте для врача. Остальные ключевые составляющие этики – это принцип «не навреди», принцип автономии и принцип справедливости.
Важно понимать, что такой список правил возник в системе, где медицина в первую очередь бизнес, а значит, необходимо четко регулировать взаимоотношения врачей и пациентов, чтобы последние были уверены в честности первых. Как ни странно, движение за этику началось в лоне протестантизма, однако позже стало отдельным предметом исследования, появились объединения, научные группы, этику начали преподавать и готовить отдельных специалистов именно по этому направлению. В США, чтобы поступить в резидентуру, необходимо сдать комплексный экзамен, некоторые вопросы которого посвящены этическим дилеммам. Для абитуриентов, незнакомых с теоретическими основами этики, эти вопросы считаются самыми сложными.
Стоит отметить, что представления об этичном поведении порой разнятся в зависимости от культуры, но при этом описанные выше четыре принципа можно считать основополагающими для любой системы, которая хочет работать и развиваться.
Если начинать строить отношения между врачом и пациентом, исходя из принципа «лучше то, что лучше для пациента», это в корне меняет семантику взаимодействия. В идеале, врач должен учиться мыслить в таком ключе с первых занятий в медвузе. Оставляем фразу «пациенту показано» в прошлом и начинаем думать о том, от чего пациенту станет лучше. Однако такой ход мысли требует совершенно других усилий врача.
Какова роль врача в такой системе координат?
Врач – это специалист, который помогает пациенту улучшить его здоровье. При этом врач не навязывает свое мнение, не диктует правила игры. Его задача – снабдить пациента необходимыми данными, которые помогут принять решение.
Приведем пример. Вот есть у нас пациент с раком прямой кишки. В России врач чаще всего скажет просто «вам показана операция» и пациент будет готовиться к операции. С точки зрения обозначенных выше этических принципов, это поведение неэтично, ведь решение пациент должен принять сам. Поэтому прежде чем рекомендовать пациенту операцию, а точнее, выносить на обсуждение вопрос о ее необходимости, мы ищем в первоисточниках (научных статьях), почему показано хирургическое вмешательство, кому конкретно оно показано и что пациент может ожидать от этой операции. 100% результата в медицине не существует, всегда есть градация – кого-то излечивают, кого-то нет. И пациенту мы сообщаем то, что мы прочли. Честно и открыто. Например, при раке прямой кишки при таком-то лечении 60 пациентов из 100 полностью выздоравливают. При этом у 5 из 100 развивается местный рецидив опухоли, у 10 из 100 — импотенция и так далее. Мы преподносим результаты исследований, причем важно говорить на языке пациента, убедиться в том, что он слышит и понимает. И выслушать его мнение по поводу предлагаемого лечения. Если пациент говорит нет – значит нет. Если пациент звонит ночью или прямо после вашей 10-часовой операции хочет обсудить свое лечение или пожаловаться на состояние – врачу необходимо обеспечить его помощью (своей или коллеги). Пациент и то, что будет для него лучше, всегда на первом месте.
Почему по вашему мнению в России такая система работает далеко не везде?
Как вы поняли, такого рода отношения между пациентом и врачом предполагают не просто углубленных знаний со стороны врача, а постоянного мониторинга научных исследований, что должно быть традицией, нормальной практикой, но в России пока, по моему пониманию, таковым не является. Выпускники медвузов не обладают навыками поиска тематических статей, а врачам старшего поколения всегда проще патерналистски настаивать на их собственном представлении о лечении, при этом в случае лишних вопросов указывать на дверь. Врачи скорее всего не готовы отдавать решение пациенту, потому что они и не готовы снабжать пациента необходимыми для принятия решения данными. Это вопрос образования, и его мы решаем в Высшей школе онкологии (проекте Фонда профилактики рака и НИИ онкологии имени Петрова).
Уже второй год вы преподаете общение с пациентами и медицинскую этику ординаторам Высшей школы онкологии. Вы учите молодых онкологов работе по этим принципам?
Да, на курсе общения с пациентами ординаторы ВШО учатся ключевым приемам общения с пациентами, которые основаны на обозначенных мной этических принципах. Как я говорил, в случае работы по этим правилам меняется все. Мы всегда начинаем с мысли «лучше то, что лучше для пациента». На основе этого строим диалог с пациентом, на основе этого ищем необходимые научные исследования и преподносим их результаты пациенту.
Стоит сказать, что в России в медвузах есть такой предмет деонтология – наука о долге. На этих занятиях будущим врачам рассказывают, как, что и кому они должны. Но, к сожалению, тому, с чем мы работаем с ребятами из ВШО, не учат. В то же время, знание инструментов общения с пациентами делает врача на голову выше коллег.
То есть существует определенная методика общения с пациентами?
Доктор должен владеть методами общения, чтобы преподносить точку зрения эффективно. Во-первых, это не так просто, как кажется, во-вторых, это накладывает большую ответственность. Профессиональное общение должно быть этичным.
В ВШО мы учимся многим приемам коммуникации с пациентами. Чаще всего онлайн, где-то раз в год я бываю в Санкт-Петербурге и показываю все на личном примере. Сразу хочу отметить, что в США такие занятия важная часть медицинского образования. Выпускники медвузов сдают специальный экзамен, где с помощью актеров демонстрируют свои навыки общения с пациентами. В России, по-моему в Москве, недавно появились аналогичные курсы. Это радует.
Чтобы понимать, о чем идет речь, можно обратиться к какому-нибудь приему. Например, эмпатия, то есть сопереживание, участие. Это важный прием, который помогает врачу расположить пациента к себе. Для ее достижения необходимо сделать 3 последовательных коммуникативных шага, которые нужно довести до автоматизма. Известно, что если сделать все эти шаги, 60-80% пациентов отреагируют положительно. Зная принципы общения, мы задаем структуру разговора, зная принципы этики, мы понимаем, как именно реагировать на слова пациента.
Это же касается и сообщения пациенту плохих новостей?
Конечно. Сначала мы устанавливаем контакт с пациентом, затем узнаем у него то, какие именно ответы он хотел бы получить, честно и открыто отвечаем, смотрим на реакцию и исходя из нее, продолжаем беседу. Важно отметить, что мы говорим лишь то, что пациент хочет и готов обсуждать. Если он не хочет продолжать говорить, мы не продолжаем. Если говорит «нет», значит «нет». Это его решение.
Рискнули и выиграли: экспериментальное лечение помогло безнадежным больным
Как именно эти навыки помогут молодым онкологам?
Медицинская система в России меняется. Так или иначе, скорее всего она придет к работе по принципу «лучше то, что лучше для пациента». Если мы взялись учить онкологов нового поколения, для них важно обладать навыками общения, знаниями принципов этического поведения. Сейчас здесь они будут на голову выше других выпускников ординатуры и на одном уровне с врачами по всему миру. Именно такие специалисты смогут изменить текущее положение вещей.
Важно подчеркнуть, что люди везде болеют одинаково. Пациенты в России, США, Германии хотят задать одни и те же вопросы. Врач должен уметь правильно на них ответить.
Редакция выражает благодарность в подготовке материала Илье Фоминцеву, Даниилу Широкову и Фонду профилактики рака.
Загрузка...
Комментарии читателей