Лечение кариеса молочных зубов у детей раннего возраста

Для обозначения кариеса молочных зубов использовались разные термины:

• цветущий кариес,
• множественный кариес,
• бутылочный кариес,
• кариес вскармливания,
• рожковый кариес,
• ползучий кариес.

С 2002 года для обозначения тяжелого кариеса молочных зубов и его осложнений у детей от одного года до четырех лет принят термин «кариес раннего возраста».

Причины развития кариеса молочных зубов

Кариес молочных зубов развивается не только под влиянием кариесогенных бактерий во рту ребенка. Восприимчивости к заболеванию способствуют следующие факторы:

• неполноценное созревание эмали;
• питание с дефицитом в продуктах белков, макро- и микроэлементов, с избытком углеводов;
• вода с недостаточным количеством фтора – один из ведущих факторов;
• отсутствие пелликулы – пленки, которая возникает на поверхности зубов после их прорезывания; она является структурным элементом поверхностного слоя эмали, защищает твердые ткани зуба от воздействия кислот;
• состав слюны, ее концентрация, вязкость, количество и скорость продуцирования;
• биохимический состав твердых тканей зуба, который определяет течение кариеса (плотная структура при минимальных пространствах кристаллической решетки замедляет течение кариеса и наоборот);
• состояние сосудисто-нервного пучка зуба;
• состояние организма в период формирования и созревания тканей зуба;
• неправильное развитие зуба вследствие общих телесных заболеваний.

Риск развития инфекционного процесса также связан с незрелостью местного иммунитета: секреторный иммуноглобулин A1, содержащийся в слюне, разрушается патогенными бактериями. Концентрация этого иммуноглобулина в раннем детстве значительно ниже, чем у взрослого человека. Поэтому ребенок более восприимчив к развитию инфекционного воспаления, в том числе и к заболеваниям твердых тканей зуба инфекционной природы — кариесу.
На развитие кариеса в раннем возрасте (до трех лет) влияют:

• нарушения структуры зубов, которые возникают во время внутриутробного развития, связаны с заболеваниями матери (расстройства минерального обмена), с токсикозом;
• искусственное вскармливание, ночное или длительное грудное кормление;
• тяжелые истощающие заболевания ребенка в первые месяцы после рождения;
• недоношенность детей;
• лечение антибиотиками в первые месяцы жизни ребенка.

После трех лет присоединяются и другие причины: генетическая предрасположенность (несовершенная минерализация зубов), плохая гигиена полости рта, позволяющая скапливаться налету на зубах.

Особенности развития кариеса в детском возрасте

В детстве кариес протекает более интенсивно. Это связано с особенностями строения эмали и дентина (твердой основы зуба):

• твердые ткани слабо минерализованы;
• на поверхности эмали имеются микропоры и микротрещины;
• слой эмали и дентина сравнительно небольшой;
• дентинные канальца короче и шире;
• значительный объем полости зуба, рога пульпы (рыхлой волокнистой соединительной ткани, заполняющей полость зуба, содержащей большое количество нервных окончаний) располагаются близко к эмалево-дентинному соединению;
• незрелая пульпа на этапе формирования временного зуба почти неспособна образовывать заместительный дентин.

Происходит быстрое поражение дентина из-за низкого содержания в нем солей и отсутствия защитных реакций со стороны незрелой пульпы.
Незрелость выражается не только в особенностях структуры эмали. Корни зуба формируются в течение 2 – 3 лет после прорезывания. Их строение разнообразно. На этапе формирования корня патология протекает остро.

Единичные поражения зубов кариесом в раннем детстве встречаются редко. Как правило, в процесс вовлекается 8 и более (до 20) зубов. В одном зубе бывает несколько кариозных полостей. Такой кариес развивается после перенесенных острых инфекционных заболеваний (корь, скарлатина, ангина и другие), которые протекали тяжело. Его называют также острым, острейшим, цветущим. Иногда большое количество новых кариозных полостей формируется после болезни.

Множественный кариес развивается при некоторых хронических заболеваниях (тонзиллит, заболевания бронхолегочной системы), при рахите, болезни Дауна.

Формы кариеса молочных зубов

Кариес у ребенка классифицируется так же, как у взрослых:

1. начальный,
2. поверхностный,
3. средний,
4. глубокий.

Кариес молочных зубов чаще бывает глубоким.
Особыми формами, характерными только для молочных зубов, являются:

1. циркулярный кариес;
2. плоскостной кариес.

При циркулярном кариесе поражения распространяются в области шейки и опоясывают зуб по кругу. Это связано с более поздней минерализацией части зуба, расположенной в пришеечной части.

Проявляется циркулярный кариес после прорезывания передних резцов при неблагоприятных условиях окружающей среды, когда снижается минерализующий потенциал биологической жидкости в ротовой полости. Наиболее часто такая форма патологии обнаруживается у недоношенного или ослабленного ребенка. При позднем прорезывании зубов циркулярная форма патологии практически не встречается.

Причина плоскостного кариеса – недоразвитие эмали из-за нарушения минерального и белкового обмена зуба еще в зачаточном состоянии. Локализуется эта форма кариеса молочных зубов на жевательной части задних боковых зубов (моляров), охватывая всю поверхность. Особенность течения патологии – быстрый переход в средний и глубокий кариес.
Классификация кариозных дефектов различается по их виду и стадии протекания процесса. Существует 6 стадий формирования кариозных дефектов от d0 до d4. Они представлены в Таблице 1.
Таблица 1

Название стадии	Внешние признаки	Течение патологического процесса
Стадия d0	Без симптомов. Поверхность не повреждена	При исследовании под микроскопом наблюдается расширение межкристаллического пространства
Стадия d1.1	Белое пятно на поверхности эмали, видимое после высушивания, во влажном состоянии зуб выглядит целостным	Подповерхностная деминерализация
Стадия d1.2	Дефект виден на фоне окружающих здоровых тканей, может иметь коричневый цвет. Поверхность зуба остается неповрежденной, однако теряет блеск и кажется матовой	Пористость, появляется прозрачный дентин
Стадия d2	Разрушение на границе эмаль – дентин, есть микрополость, которая определяется визуально.	Ход заболевания уже нельзя замедлить и остановить стимулированием процессов реминерализации. Необходимо устранить имеющиеся полости за счет сглаживания поверхности (одонтопластика) или соответствующих микроинвазивных методик.
Стадия d3	Разрушение всего слоя эмали до дентина	Бактерии проникли в начальные отрезки дентинных канальцев (инфицированный дентин) и деминерализированный дентин.
Стадия d4	Дефект распространяется на весь дентин, вплоть до пульпы	Гиперемия — воспаление — некроз пульпы

При постановке диагноза чаще всего детский стоматолог применяет классификацию активности кариозного процесса (острейший, острый, хронический) и уровень интенсивности кариеса – низкий или высокий.

Симптомы кариеса раннего возраста

Ранний диагностический признак кариеса – большое количество зубного налета. Он практически не удаляется с поверхности зуба. В дальнейшем появляются меловидные пятна – первые кариозные поражения. В течение 2 – 3 месяцев пятна становятся светло-желтыми. Далее на месте пятен образуются дефекты твердых тканей в виде кариозных полостей.
На средней стадии кариеса ребенок испытывает боль при попадании в кариозную полость пищи со сладким и кислым вкусом. При среднем и глубоком кариесе из-за небольшой толщины дна кариозной полости, отделяющей ее от пространства в коронковой части зуба, возможна передача инфекции на пульпу, развитие воспалительного процесса и ее гибель.

Начальная стадия кариеса молочных зубов

После потребления углеводов нарушаются минерализующие свойства слюны, так как изменяются процессы кристаллизации, и это приводит к увеличению активности кариозного процесса. Кариес начинается с деминерализации – уменьшения минеральных солей в эмали. Процесс развивается из внутренних слоев эмали, распространяясь изнутри кнаружи.
Признак начальной стадии развития заболевания – меловое пятно без естественного блеска в пришеечной области. Изначально оно небольшое, а затем распространяется по всей поверхности коронки. При интенсивном течении кариозные пятна светлые, границы размыты. Они постоянно прогрессируют.

Если течение патологии интенсивное, вскоре образуется кариозная полость – поверхностный кариес. По размеру пятна определяют степень тяжести процесса.
Если деминерализация протекает в медленном темпе, если она склонна к приостановке распространения инфекции, пятно может быть пигментированным. Но такое явление у детей практически не встречается. Чаще кариес молочных зубов развивается без каких либо признаков, особенно на ранних этапах.

Кариес в стадии пятна может выявляться у детей буквально с 6 — 8 месяцев. У малышей чаще заболевают верхние передние зубы.
При средней форме кариеса ребенок не жалуется. Дефект выявляется на профилактическом осмотре у стоматолога. Иногда зуб болит от сладкого. После тщательного прополаскивания рта болеть перестает. При осмотре видно, что есть неглубокая кариозная полость, заполненная размягченным дентином.

Когда кариес глубокий, только тонкий слой дентина отделяет кариозную полость от пульпы. Основная масса дентина в пределах кариозной полости разрушается полностью. Ребенок не может есть кислое и сладкое, отказывается чистить зубы зубной щеткой. Если есть жалобы на боли от раздражителей термического характера (холодное и горячее), значит скорее всего уже инфицирована пульпа.

Кариес на передних молочных зубах

Кариозное инфицирование быстро распространяется в сторону пульпы. Часто осложнением циркулярного кариеса передних зубов в детском возрасте может быть отлом коронки молочного зуба. Но острые пульпиты в передних молочных зубах практически не встречаются. Такое возможно по двум причинам:

1. Если понижена сопротивляемость организма, при гибели пульпы у ребенка ничего не болит, постепенно развивается хроническое воспаление корня зуба.
2. Из-за образования заместительного дентина остается конусообразная культя зуба. Если развился такой кариес и пульпа еще жива, то зуб еще некоторое время продолжает «служить» ребенку. Этот вариант у детей встречается реже.

Осложнения кариеса молочных зубов развивают тяжелые воспалительные процессы в области челюсти. При раннем их удалении формируются зубочелюстные аномалии.
На передних зубах у ребенка также встречается нетипичная локализация болезни в пришеечной части со стороны неба. Такая форма патологии развивается при «бутылочном» кариесе.

Что делать родителям?

Изначально патология протекает без участия кариесогенных бактерий. Микроорганизмы, их токсины, органические кислоты от пищевых остатков присоединяются с момента повреждения слоев эмали. При кариесе на стадии пятна процесс обратим. Лечение будет предотвращающим (устранение ранними мерами).

Предотвращающее лечение кариеса у детей

Этот вид лечения уменьшает действие кислотообразующей микрофлоры и включает в себя следующие мероприятия:

• гигиена полости рта с подбором индивидуальных средств;
• коррекция рациона и режима питания;
• назначение препаратов фтора и кальция;
• противомикробное лечение;
• реминерализирующая терапия.

Противомикробное лечение

С целью снижения кариесогенной микрофлоры в полости рта проводится противомикробная терапия. Схемы использования противомикробных средств при лечении раннего детского кариеса представлены в Таблице 2.
Таблица 2

Средство	Режим использования
0,05%-ный раствор хлоргексидина	1 раз в день в течение двух недель с перерывом 3 месяца
Лак «Cervitek» (Ivoclar Vivadent)	1 раз в 3 месяца
10%-ный раствор повидон-иодида («Бетадин», «Iodocar»)	1 раз в 2 недели в течение года

Аппликацию 0,05%-ного раствора хлоргексидина проводят ватной палочкой или хорошо отжатым ватным тампоном.
В состав лака «Cervitek» в качестве антимикробных веществ входят 1%-ный хлоргексидин и 1%-ный тимол. Он также эффективен для снижения бактериальной флоры в зубном налете и слюне. Параллельно рекомендуются ежедневные полоскания 0,1%-ным раствором хлоргексидина в течение 7 – 10 дней.

Реминерализирующая терапия

Эмаль можно восстановить с помощью реминерализирующих растворов. Внедряясь в кристаллическую решетку, они образуют стойкое соединение, которое снижает растворимость эмали и повышает устойчивость к кариесу. Сильным противокариозным эффектом обладает фтор. Растворимость эмали снижают кальций, фосфор, молибден, цинк, алюминий.
Препараты фтора. Из всех лекарственных форм фторсодержащих препаратов (растворы, гели, лаки) у детей раннего возраста с практической точки зрения наиболее удобно использование лаков. Аппликация лака должна проводиться как минимум 2 раза в год, а при наличии высокого риска кариеса — каждые 3 месяца. Лак наносить в минимальном количестве.

Можно провести глубокое фторирование, используя эмаль-герметизирующий ликвид. Минимальный курс — один раз в месяц в течение полугода до наступления стабилизации процесса.

Использование стеклоиономерных цементов (СИЦ). Для СИЦ характерно хорошее сцепление с поверхностью эмали, хорошая биологическая совместимость с твердыми тканями зуба, высокое содержание фторидов (около 20 %) и их активное выделение. Стеклоиономерные цементы при предотвращающем лечении очень эффективны.
Препараты кальция и фосфора. В домашних условиях рекомендуется использование реминерализирующих гелей:

• Белагель – Ca/P («Владмива»);
• «Recaldent» (Recaldent Pty. Limited);
• GC Tooth Mousse (GC);
• R.O.C.S. Medical Minerals (DRC Group);
• пенки, выпускаемые компанией Splat.

Долгие годы для приостановки прогрессирования кариозного процесса на временных зубах стоматологами использовался нитрат серебра или фтористое серебро. Эти препараты не используются ни в одной из развитых стран мира, так как зубы ребенка окрашиваются в черный цвет.

Наиболее эффективная техника остановки развития начальных кариозных поражений в ямках и на жевательных поверхностях – герметизация (силинг). Процедуру проводят СИЦ с момента появления первых моляров и на протяжении первых 2–2,5 лет.

При проведении всех рекомендаций, перечисленных выше, обычно кариозный процесс приостанавливается:

1. идет реминерализация начальных очагов поражения, в области меловидных пятен эмаль начинает блестеть;
2. развитие кариозных дефектов приостанавливается;
3. пораженные твердые ткани уплотняются, отграничиваются от здоровых тканей.

Такое лечение дает возможность отсрочить технически сложные и дискомфортные для ребенка методы лечения кариеса на более поздние сроки.

Восстановительное лечение кариеса молочных зубов

Поэтому в ряде случаев детям раннего возраста может быть показано лечение с использованием предварительной медикаментозной подготовки, погружением в поверхностный сон, под общей анестезией.

Однако при неосложненном кариесе при сильном желании родителей и соответствующих пошаговых технологиях возможно лечение маленьких детей в обычных условиях.
Современные стоматологические технологии предполагают не только восстановление формы и функции зуба, но и предупреждение прогрессирования кариозного процесса. Это методы, позволяющие обрабатывать (препарировать) ткани зуба с минимальным их повреждением:

• механическое или хемомеханическое препарирование;
• воздушно- или водно-абразивное препарирование, препарирование лазером, полимерными борами;
• эксцизионная биопсия с последующей реставрацией дефектов материалами, обладающими высокой биологической совместимостью к стенкам полости (СИЦ, компомеры).

Свойства современных пломб дают возможность не формировать обширную полость при лечении, а только удалить инфицированные ткани. Материалы обладают биологической активностью (в первую очередь СИЦ). Насыщая твердые ткани зуба ионами фтора, они способны восстанавливать их минеральный состав и защищать от дальнейших повреждений.
ART-методика (атравматичное восстановительное лечение). Техника лечения максимально упрощена. Дефект препарируется ручными инструментами, высушивается ватными шариками и пломбируется СИЦ. Если пломбирование произведено на ранних стадиях развития патологии, то это позволяет остановить прогрессирование процесса разрушения твердых тканей зуба.

Химико-механическое препарирование дентина. Принцип удаления кариозного дентина заключается в его химическом размягчении и последующем избирательном отделении. Для размягчения используется специальный гель, который получает доступ только к инфицированному дентину, а на здоровую часть зуба препарат не действует. Гель вносится в кариозную полость максимум на 30 секунд, после чего ручным инструментом начинается ее выскабливание. Процедура обработки продолжается до полного удаления некротизированных тканей. Недостатком метода является его длительность. Это затрудняет его применение у маленьких детей.

В случаях значительного разрушения коронки зуба (осложненный кариес) в условиях общего обезболивания используют методы эндодонтического и хирургического лечения с последующей реставрацией или протезированием коронками.

Профилактика заболевания

В стоматологической клинической практике есть такое понятие, как «бутылочный» кариес (кариес вскармливания). К сожалению, первым видом прикорма в  России традиционно являются фруктовые соки и  пюре. Прикорм вводится в  возрасте 4 – 6 месяцев. Пюре чаще дается ложечкой, а вот соки по инерции мамы продолжают наливать в  бутылочку, особенно перед сном.

Осветленные фруктовые соки, соки из цитрусов, бананов повышают кариесогенную ситуацию в полости рта ребенка. Сладкое ночное питье недопустимо. При исследовании напитков для детского питания установлено, что все фруктовые напитки обладают более высоким, чем сахароза, индексом кариесогенного потенциала.

«Бутылочный» кариес поражает верхние передние зубы. Клыки страдают реже из-за более поздних сроков прорезывания. Резцы на нижней челюсти остаются здоровыми, так как их защищает язык, при сосании плотно охватывающий соску снизу.

Кариес верхних передних зубов по типу «бутылочного» развивается и при грудном вскармливании ребенка после года. Грудное молоко содержит β-лактозу. Этот сахар обладает низким кариесогенным потенциалом. Однако частое и длительное пребывание грудного молока во рту, особенно в ночное время, также способствует снижению рН зубного налета и деминерализации твердых тканей зубов.

Образование зубного налета начинается с прикрепления аэробных бактерий Streptococcus mutans к гладким поверхностям зубов. Важно, чтобы уход за зубами ребенка начинался с момента прорезывания первого зуба. На первом этапе (при появлении первых зубов) это может быть протирание марлевой салфеткой, смоченной кипяченой водой, специальными салфетками с ксилитом («Spiffies»), чистка силиконовой щеткой-напалечником или традиционной щеткой.

Для соблюдения наилучшего баланса между профилактикой кариеса и развитием флюороза, рекомендуется использование паст с концентрацией фторидов 500 ppm. Применение зубных паст с меньшей концентрацией фторидов или их отсутствием неэффективно. У детей с высоким риском развития кариеса необходимо использование более концентрированной фторидсодержащей пасты (900 – 1100 ppm). В качестве мер безопасности рекомендуется не оставлять ребенка без присмотра во время чистки зубов. В младшем возрасте использовать только «мазок, следы» зубной пасты.

Рекомендации Европейской Академии детской стоматологии по использованию фторидсодержащей пасты для детей представлены в Таблице 3.
Таблица 3

Возрастная группа, лет	Концентрация фторида, ррm	Частота использования, раз в день	Количество
0,5 – 2	500	2	Следы, мазок на щетке
2 – 6	1000	2	Небольшая горошина, «детский ноготок»
Старше 6	1450	2	1 – 2 см

При облизывании соски, пробе еды из ложки, пережевывании пищи, поцелуях в губы происходит быстрое обсеменение ротовой полости малыша кариесогенными микроорганизмами. «Слюнные контакты» с ребенком рекомендуется избегать.

Высокая интенсивность кариеса влечет за собой серьезные последствия для формирующегося организма ребенка:

• интоксикация и бактериальная аллергизация из очагов хронической инфекции;
• нарушение функций откусывания и пережевывания пищи и вытекающие из этого нарушение процессов пищеварения;
• изменение проходимости и дезартикуляция;
• эстетические дефекты;
• возможно, психологические комплексы.

Период физиологического созревания (минерализации) эмали может занимать от 2 до 5 лет. На протяжении всего периода минерального созревания, особенно в течение первого года после прорезывания, зубы ребенка нуждаются в бережном и эффективном уходе. Соблюдение правил гигиены полости рта будет укреплять здоровье, предупреждать развитие кариеса молочных зубов.